La pandemia che ha colpito l’Italia dal 2020 ha impattato con forza, oltre che sulla salute della cittadinanza e sul settore sanitario, anche sulla società, mettendone a nudo le problematiche. Perché il Covid è anche e soprattutto un moltiplicatore di disuguaglianze. È quanto emerge dal primo report di Salutequità, cui obiettivo è quello di contribuire ad accendere i riflettori dei decisori e di tutti gli stakeholder sul livello di criticità che in questo particolare momento sta vivendo uno dei principi fondanti del nostro Servizio Sanitario Nazionale: l’equità. In particolare, si intende mettere in risalto, dati alla mano, un nuovo profilo di iniquità nell’accesso ai servizi sanitari che l’attuale pandemia ci ha fatto conoscere: quello tra pazienti Covid e non Covid.
Dal report emerge infatti come la pandemia abbia condizionato il livello di accessibilità al Servizio Sanitario Nazionale da parte dei pazienti non Covid e come questa criticità rappresenti oggi ancora una nicchia nel dibattito pubblico e nelle scelte di politica sanitaria a livello nazionale e regionale. Secondo il report di Salutequità, l’impreparazione mostrata dal Servizio Sanitario Nazionale nella capacità di garantire il doppio registro di assistenza, ai pazienti Covid e non Covid, da una parte è figlia di anni di tagli e depauperamento del Servizio Sanitario Pubblico, dall’altra nasce da inefficienze, scelte organizzative e ritardi nell’adozione di misure e nell’utilizzo delle risorse economiche messe a disposizione dai diversi provvedimenti emergenziali. Vediamo più nello specifico quali sono i dati emersi dal report e quale l’analisi per avanzare proposte al fine di garantire un più alto livello di Salute e di Equità di accesso alle cure.
Cause di morte
In Italia la mortalità per patologie (cardiovascolari, tumori, metaboliche, infettive, respiratorie e altre) è in media di circa 600-610mila decessi/anno. Durante la pandemia è emerso che il rapporto tra infezione da coronavirus e altre patologie concomitanti è stata la principale e più frequente causa dei decessi. Le principali concause sono state tumori, diabete, obesità, demenze, malattie del sistema nervoso, cardiopatie ipertensive e ischemiche, fibrillazione atriale, malattie cerebrovascolari, malattie alle basse vie respiratorie, insufficienza renale.
Contrazione ricoveri e specialistica ambulatoriale
La riduzione delle attività ospedaliere nel periodo gennaio-giugno 2020 rispetto allo stesso periodo del 2019 è stata pari a circa il 40%, ovvero circa 309 mila ricoveri, di cui 230.428 ricoveri chirurgici e 78.589 ricoveri medici. Allo stesso modo, nel periodo marzo-maggio 2020, rispetto allo stesso arco temporale del 2019, si è avuta una forte riduzione del numero di ricette per prestazioni di specialistica erogate, mediamente pari a circa -58%, ovvero circa 34 milioni di ricette in meno rispetto al 2019, con un crollo anche del -70%. Nel periodo gennaio-giugno 2020, rispetto al 2019, la riduzione è stata pari a 13,3 milioni di prestazioni di accertamenti diagnostici e 9,6 milioni di visite specialistiche.
Più grave è che il calo è avvenuto in tutte le Regioni, anche se con differente peso, non lasciando sempre intravedere una proporzionalità tra chiusura/sospensione di alcuni servizi e prestazioni e la relativa intensità dei contagi presenti. Analizzando la variazione percentuale del valore delle prestazioni di specialistica ambulatoriale (le normali visite), si registra un calo a livello nazionale del -31% rispetto a un’incidenza di 387 casi di contagio su 100mila abitanti – sempre nel periodo gennaio maggio – che tuttavia è diverso a livello locale. Un esempio: la riduzione più forte delle prestazioni si registra in Basilicata (-61%), a fronte di 72 casi Covid per 100mila abitanti, il valore più basso del Paese, mentre in Lombardia l’incidenza dei casi per 100mila abitanti si ferma a uno dei valori più bassi della specialistica, -39% (quasi nella media nazionale), anche se il numero di contagi per 100mila abitanti era di 881.
Personale sanitario per Regione
La capacità di erogare le cure alle persone non Covid è legata ad alcuni fattori. Uno di questi riguarda la presenza di personale sanitario, che spesso è utilizzato per la prima linea della pandemia anche in Regioni diverse da quelle di appartenenza. Così si va dai 5,59 operatori sanitari ogni 1000 abitanti della Campania ai 10,97 della Valle d’Aosta e di questi nella prima Regione 1,56 sono medici e 3,19 infermieri, la prima linea cioè del fronte Covid, mentre nella seconda 2,47 sono medici e 5,75 infermieri.
Contrazione screening
La pandemia non ha rallentato in modo significativo solo l’attività di cura e controllo delle patologie conclamate, ma ha ridotto anche l’attività di prevenzione, come mostra il caso degli screening oncologici organizzati per la prevenzione di tumori come il cancro della mammella, della cervice uterina e del colon retto. In questo senso, circa la metà delle Regioni ha avuto un’attività pari al 50% dell’attività di screening del periodo pre-Covid per quanto riguarda lo screening mammografico, colorettale e cervicale, mentre le altre hanno perso anche oltre il 70% dell’attività di screening con ritardi che vanno da un minimo di 1,8 a un massimo di 3,6 mesi. In particolare, 472.389 test mammografici eseguiti in meno rispetto al 2019, con una riduzione del 53,8%, con differenze tra Regioni. Solo la Toscana a maggio 2020 ha accumulato un ritardo di circa il 40%. Ritardi maggiori per le altre Regioni. Il ritardo medio è pari a 2,7 mesi, mentre il numero di carcinomi non diagnosticati è stimato superiore a 2 mila.
Farmaci innovativi oncologici e non oncologici
Un ulteriore elemento penalizzato dalla pandemia è stato l’accesso da parte dei pazienti ai farmaci innovativi. La chiusura/sospensione di servizi e prestazioni sanitarie durante la prima ondata del virus ha prodotto un effetto rilevante sull’accesso ai farmaci innovativi non oncologici che hanno subito, nel periodo gennaio-aprile 2020 rispetto allo stesso periodo del 2019, una riduzione di spesa a livello nazionale pari a -265 milioni di euro. Nel 2020 si è speso per questa tipologia di farmaci circa 1/3 rispetto al 2019. Differente l’impatto sugli innovativi oncologici, la cui spesa è aumentata, anche se di poco (0,7 a livello nazionale procapite) in quasi tutte le Regioni, ma è tuttavia calata (anche in questo caso di pochissimo) in tre Regioni: Puglia, Lazio e Basilicata, registrando rispettivamente -0,1; -0,2; -0,3 sul procapite.
Fascicolo sanitario elettronico con consenso
Un ruolo importante durante la pandemia per il controllo della presenza di patologie concomitanti avrebbe potuto averlo il Fascicolo Sanitario Elettronico. A luglio 2020 questa innovazione è attivata con il consenso però per l’85% della popolazione in Emilia-Romagna, il 77% in Friuli-Venezia Giulia e il 60% in Lombardia, ma è del tutto assente ad esempio in Calabria, Abruzzo e Bolzano e comunque segue una geografia di maggiore applicazione nel Nord (e nel Centro Italia la Toscana).
Ricette dematerializzate
Sono aumentate le ricette dematerializzate sia di specialistica che di farmaci che nel lockdown hanno rappresentato una risorsa per la prescrizione di farmaci e visite ai cittadini. Tuttavia, ad esempio la specialistica, non ha avuto poi riscontro nell’applicazione pratica della prescrizione: il calo del 70% dei valori significa che la visita è stata prescritta, ma non è stata effettuata. E anche questa situazione varia da Regione a Regione, seguendo una geografia inversa a quella della riduzione delle visite: le ricette dematerializzate sono state spesso più numerose al Sud che però al contrario è quello che ha perso più prestazioni.
Ticket farmaceutica e specialistica
Altra fonte di iniquità è legata ai ticket sulla farmaceutica e in parte sulla specialistica, vista l’abrogazione del superticket. Soprattutto il ticket sulla farmaceutica è molto diverso in ogni Regione in tutte e tre le componenti: compartecipazione a carico dei non esenti, compartecipazione a carico degli esenti in funzione dei codici di esenzione e differenza tra prezzo al pubblico e prezzo di riferimento. Ad esempio, se Regioni come Piemonte, Friuli-Venezia Giulia, Umbria, Marche e Sardegna non prevedono ticket per la categoria degli esenti, tutte le altre Regioni lo prevedono in modalità particolarmente diversificate.
Finanziamento SSN
A rendere più grave l’equità di accesso alle cure tra pazienti Covid e non Covid è il fatto che tutto questo è accaduto in un periodo in cui le risorse a disposizione del Servizio Sanitario Nazionale sono vistosamente cresciute passando dai circa 114,5 miliardi del 2019 ai 120,5 del 2020, in aumento ancora secondo la legge di bilancio che per il 2021 ne prevede oltre 121,370 miliardi.
Spesa investimenti in sanità
Finanziare il SSN però non è sufficiente per migliorare lo stato dell’assistenza. Infatti, accade anche che le risorse stanziate non vengono sempre utilizzate. L’esempio più evidente sono le spese per investimenti. Delle risorse vincolate stanziate ne è stato speso in media il 65% circa, ma ci sono Regioni in cui l’impegno è stato maggiore (fino al 100% a Bolzano, ma con valori superiori comunque ai due terzi della disponibilità in oltre metà delle Regioni) e ci sono invece Regioni in cui l’impegno di spesa si è fermato in basso. Come il Molise, che ha utilizzato poco più del 18% dei fondi disponibili.
Monitoraggio garanzia Lea
La capacità da parte delle Regioni di organizzare e programmare i servizi si traduce nelle differenze analizzate e rilevate sino a questo momento nella capacità di garantire effettività ai diritti dei cittadini. Questa capacità viene monitorata da parte del Ministero della Salute attraverso il sistema di monitoraggio dei Lea, strumento che dal 2020 si rafforza attraverso l’entrata in vigore del Nuovo Sistema Nazionale di Garanzia (SNG) dei Lea.
Potenziare il sistema di monitoraggio con nuovi indicatori significa da un lato avvicinarsi sempre di più alla reale dinamica che esiste tra cittadini e SSN in termini di accesso ai servizi sanitari. Dall’altro rappresenta un incentivo per le Regioni verso il continuo miglioramento dei servizi garantiti ai cittadini. Tutto questo trova evidenza già mettendo a confronto i due sistemi di monitoraggio prendendo a riferimento l’anno 2017. Con il primo anno di sperimentazione del nuovo sistema di garanzia dei Lea, solo 10 Regioni risultano adempienti, diversamente da quanto accade con il precedente sistema dove le Regioni inadempienti erano solo 2.
Proposte per il futuro secondo Salutequità
Di seguito alcune proposte specifiche rivolte alle Istituzioni, al fine di garantire un più alto livello di Salute e di Equità di accesso alle cure:
- Definizione, finanziamento, attuazione e stringente monitoraggio di un Piano Nazionale di Rientro nel SSN dei pazienti non Covid, con una particolare attenzione alle fragilità.
- Introduzione all’interno del Nuovo Sistema Nazionale di Garanzia dei Lea per l’anno 2021, dell’attuazione e del rispetto da parte delle Regioni del Piano Nazionale di Rientro nel SSN dei pazienti non Covid come uno specifico adempimento Lea. Stesso meccanismo per le principali misure emergenziali volte al potenziamento del SSN e per l’accesso alle terapie innovative.
- Sviluppo e implementazione di uno specifico sistema di sorveglianza sullo stato dell’accesso alle cure e sulla presa in carico dei pazienti non Covid, alimentato da un flusso informativo delle Regioni, così come fatto dal Dipartimento della Protezione civile per il coronavirus.
- Definizione, finanziamento, attuazione e stringente monitoraggio di un DM 71 dell’assistenza territoriale, che definisca gli standard qualitativi, strutturali, tecnologici da garantire a tutti i cittadini in tutte le aree del Paese: dal nord al sud, nelle grandi città come nei piccoli centri e nelle aree interne. Questo garantirebbe proprio tutto ciò che in questa pandemia è mancato: il territorio.
- Approvare il Decreto Tariffe per l’attuazione dei Nuovi Livelli Essenziali di Assistenza di cui al Dpcm 12 gennaio 2017 su tutto il territorio nazionale.
- Rafforzare per il 2021 lo strumento dei fondi per i farmaci innovativi oncologici e non oncologici, riallocando le risorse che
nel 2020 verosimilmente non saranno utilizzate, vista la riduzione delle prestazioni di specialistica ambulatoriale e degli screening oncologici e il conseguente rebound sul 2021. - Accelerare il processo di digitalizzazione del Servizio Sanitario Nazionale in tutte le Regioni, con particolare riferimento alla telemedicina.
- Democratizzare il dibattito sul progetto per l’innovazione e il rafforzamento del SSN da finanziare mediante le risorse che potrebbero arrivare dall’Europa con il Recovery Fund o il MES, attraverso un processo di consultazione e confronto con
tutto il mondo della sanità.
