Partire dalle domande dei giovani per delineare nuovi spunti su programmazione e organizzazione ospedaliera. È l’esercitazione che Nicola Nante, professore di Igiene e Sanità Pubblica presso il Dipartimento di Medicina Molecolare e dello Sviluppo dell’Università di Siena e coordinatore dei rapporti con la Sanità Privata di Confcommercio Salute, ha proposto agli studenti universitari del Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia dell’ateneo senese. Un esercizio necessariamente online, al quale gli studenti hanno partecipato con interesse sollevando domande, perplessità e punti di vista interessanti.
“Ho chiesto agli studenti di esaminare le normative nazionali in tema di programmazione e organizzazione ospedaliera e di porre domande, alle quali ho poi risposto tramite forum – spiega il professor Nante – Ne è emerso uno spaccato sull’attualità, come quella dei concetti di rete e flessibilità, si è discusso sulla separazione tra funzioni professionali e manageriali, sulla dotazione di posti letto e di tecnologie, sulla continuità ospedale-territorio”. Con lui, riprendiamo allora le domande degli studenti e cerchiamo di fare il punto sull’organizzazione degli ospedali e Rsa in tempo di Covid e le loro sfide per il futuro.
Professor Nante, in primo luogo alcune domande degli studenti hanno toccato il tema dell’organizzazione ospedaliera e del concetto di reparti, strutture complesse e strutture semplici. In che modo l’emergenza Covid ha messo in crisi tale organizzazione? Tale sistema organizzativo va ripensato in futuro? Si è parlato con gli studenti del concetto di flessibilità in tal senso…
«Non c’è dubbio: uno dei grandi problemi della sanità pubblica ospedaliera, non solo in tempo di Covid, è l’eccessiva rigidità strutturale. Il Covid ha costretto la rottura di tale rigidità, ma in qualche modo il discorso della flessibilità cominciava a essere preso in carico già dal decreto ministeriale numero 70 del 2015. Un certo “scossone” all’organizzazione ospedaliera viene dato con la ristrutturazione dei reparti: da reparti per specialità e sottospecialità medica a reparti per diverse intensità di cura. Sono proprio questi ultimi a presentare maggior flessibilità».
Parliamo di pianificazione ospedaliera. Lei ha sottolineato come creare terapie intensive lontane da un ospedale o raddoppiarle per averle a disposizione in caso di bisogno, sia un errore economico e sanitario. Dall’altra parte però, la pianificazione-programmazione ospedaliera (si fa riferimento nel testo alla realizzazione di nuovi ospedali) è un problema complesso, che dipende dalla Regione. Come intervenire dunque?
«Difficile intervenire prontamente in questi casi. Un ospedale composto interamente di posti letto di rianimazione non può definirsi ospedale: la rianimazione è solo una delle componenti di un ospedale, che in determinati momenti può espandersi per poi ridimensionarsi, ma non è pensabile un ospedale con soli posti letto di rianimazione. Penso in questo caso al problema successivo di ridimensionare le rianimazioni a epidemia terminata. Tutto è dovuto ancora una volta alla scarsa flessibilità strutturale di cui parlavamo prima».
Interessante la domanda degli studenti in merito ai criteri sui quali viene calcolato lo standard di posti letto che ogni Regione deve possedere: perché alcune nazioni come Francia, Germania, Austria ne hanno di più in rapporto alla popolazione, mentre altre come Regno Unito, Spagna, Portogallo sembrano avere una dotazione simile all’Italia?
«Ho sempre alcune perplessità quando si parla di macro-confronti: molto dipende dai dati che si inseriscono nei database. I parametri che, non senza fatica, erano stati raggiunti in Italia e che vedevano 3,7 posti letto per 1000 abitanti, con un tasso di ospedalizzazione di 160 per 100mila abitanti l’anno, avrebbero portato a unificare situazione disomogenee in diverse parti d’Italia. È vero che esistono differenze epidemiologiche fra le varie popolazioni regionali, ma tali differenze epidemiologiche e demografiche non sono così abissali da giustificare tassi doppi fra una regione e l’altra. Definire standard e indicazioni in tal senso è un lavoro lungo che ha come obiettivo quello di portare lentamente ad un omogeneizzazione».
Si parla poi di autonomia delle regioni. Gli studenti si chiedono se non sarebbe meglio lasciare libertà alle Regioni-Provincie Autonome/Aziende Sanitarie nello stabilire un tetto massimo di posti letto in base alle loro capacità? Qual è il suo pensiero, alla luce anche della pandemia? Quanto è alto oggi il rischio di eccessiva disparità fra le Regioni?
«Far quadrare il cerchio in questo caso è difficile: è l’essenza stessa del lavoro di programmazione. È importante però chiedersi il perchè di tale difficoltà. Concedendo ampia autonomia, ci sarà sempre chi riesce ad utilizzarla bene e chi invece non riesce a trarne beneficio. Se vogliamo parlare di regioni che utilizzano piuttosto bene l’autonomia concessa, non possiamo non citare il Veneto e la Lombardia. Le due regioni però utilizzano l’autonomia, in termini di organizzazione sanitaria, in modo diverso: una spingendo più sul territorio, l’altra sull’ospedalizzazione. Cosa è più giusto fare dunque? Io credo che la strada giusta sia sempre quella centrale. Oggi si critica la Lombardia perchè troppo ospedalocentrica, ma va anche sottolineato come per molti anni la Lombardia sia stata considerata la regione con i migliori ospedali, meta di grandi “migrazioni sanitarie”. Ciononostante, all’insorgere del Covid in Italia, la medicina territoriale (e con essa anche la cultura igienica territoriale) ha saputo rispondere più efficacemente almeno in un primo momento. È anche una questione di diverso orientamento culturale. Il Covid ci ha insegnato quanto oggi sia necessaria una diversa organizzazione territoriale e una forte assistenza e igiene domiciliare».
Si arriva poi ad un focus sulle attribuzioni primariali e manageriali. Al di là di nozioni su gestione dei reparti, criteri per le nomine del cosiddetto “primario” e sue responsabilità, quali sono oggi le criticità da affrontare?
«Ciò che in Italia risulta innaturale è il sistema premiante, per cui un bravo medico, se vuole guadagnare di più, deve per forza diventare primario o direttore. In questo il sistema anglosassone sembra essere molti passi avanti a noi: in un contesto anglosassone, più un chirurgo è bravo più viene pagato, di conseguenza opererà di più e ancor più efficacemente».
Veniamo ora all’argomento che tocca più da vicino Confcommercio Salute, ovvero quello delle case di cura, Rsa e case di riposo. Si crea ancora troppa confusione attorno a questi tre termini, arrivando perfino ad accomunarli attorno alla medesima struttura. Così non è… facciamo più chiarezza.
«Abbiamo assistito negli anni ad un’ampia disinformazione, accomunando tutto sotto il concetto di casa di cura. Nella legislazione italiana, la casa di cura è un ospedale privato con particolari connotazioni e requisiti. L’Rsa è una residenza sanitaria assistenziale facente parte del sistema sanitario e remunerata dai servizi sanitari nazionali e regionali, fornisce prestazioni sanitarie con una connotazione e una visione più sociale. Infine, la casa di riposo è una Rp, ovvero una Residenza Protetta, non facente parte del sistema sanitario bensì dell’assistenza sociale. È remunerata dal comune dei Servizi Sociali. Tuttavia c’è una giustificazione a questa ambiguità fra i tre termini: buona parte delle Rsa e delle case di riposo un tempo erano case di cura, nel tempo poi riconvertite. Nell’immaginario collettivo, ancora oggi esiste questa visione su tali strutture, che però negli anni hanno cambiato la propria ragione sociale. Da qui deriva una serie di requisiti per ogni categoria di strutture: la casa di cura, ad esempio, necessita di un medico in servizio h24, un direttore sanitario e specialisti di igiene e medicina preventiva. Tali requisiti non sussistono in una Rp. L’Rsa rappresenta invece una “via di mezzo”: necessita di un servizio infermieristico h24».
Sembrano essere state le Rsa le strutture messe più in difficoltà dalla pandemia. Quali sono state secondo lei le cause e le vere criticità che oggi le Rsa devono affrontare?
«Le difficoltà che devono affrontare oggi le Rsa sono legate in primo luogo a fattori banalmente strutturali: negli ospedali come nelle case di cura normalmente le stanze hanno due letti, nelle Rsa e nelle case di riposo troviamo spesso quattro letti per stanza. Io credo che la trasmissione del virus per aerosol sia una possibilità non proprio remota: è vero che nell’aerosol vi sia una minore carica virale rispetto al droplet, ma l’esposizione all’aerosol è più lunga, dal momento che questo può rimanere nell’aria per più tempo. Tutto ciò è acuito dalla condivisione delle medesime aree delle Rsa da parte dei residenti. Altro fattore importante è la qualificazione del personale: la formazione del personale, nonchè la sua attenzione nel rispetto delle norme igieniche, rappresenta un fattore da tenere in considerazione. Sottolineo un aspetto su cui pochi si sono soffermati: paradossalmente, dalla prima ondata del Covid sono state meno colpite le Rsa e le Rp meno appetibili, situate magari in paesini piuttosto che nelle grandi città: si può dire che tale isolamento abbia aiutato a mitigare il contagio. Non a caso vediamo che una strategia vincente nelle Rsa e Rp, anche nelle grandi città, è stata quella di mantenere gli operatori all’interno della struttura con turni concentrati di una settimana per contenere al massimo i rapporti con l’esterno. Senza necessariamente fare di tutta l’erba un fascio, una minor attenzione generale all’igiene e al rischio infettivo è fra le cause principali della circolazione del virus anche all’interno di Rsa e Rp. Inoltre la socializzazione all’interno di tali strutture ha rappresentato un fattore di rischio, ma in questo caso il discorso è più delicato: da un lato la socializzazione in spazi chiusi è un fattore di trasmissione del virus, dall’altro è un fattore di cura e assistenza. Credo che in questo senso bisognerà pensare a diversi modelli di assistenza ai soggetti fragili, che siano efficaci anche dopo il Covid».
Nel lavoro proposto, emerge la necessità di un modello di organizzazione dell’assistenza territoriale da attuare in modo uniforme, per affiancare la rete ospedaliera: un modello che miri ad una medicina “d’iniziativa”. In cosa consiste nello specifico tale modello? Come si può realizzare? Che importanza può assumere la telemedicina in tale modello?
«Mi sono recato più volte in Svizzera per far visita ad alcuni parenti. Qui qualunque dato prodotto dall’ospedale è immediatamente a disposizione del medico di base e viceversa, rendendo quasi superflua la pratica dell’anamnesi. Tale trasmissione immediata di dati mi ha affascinato e mi affascina tuttora, rappresenta il modello organizzativo che anche in Italia deve essere adottato per tracciare un futuro migliore per la sanità. Una medicina di attesa è tipica dell’ospedale e del pronto soccorso, dove i pazienti accorrono ogni qualvolta ve ne sia bisogno. La medicina d’iniziativa è ben altro: è quella medicina che si preoccupa della salute del paziente quando ancora sta bene. Lo fa recandosi a casa del paziente, valutando fattori di rischio. Il problema è: chi può fare tutto questo? Il sogno espresso dalla legge 833 del 1978 era quello di identificare nel medico di medicina generale l’interprete principale della medicina d’iniziativa. Tale sogno del passato va necessariamente confrontato con i problemi del presente per trovare diverse soluzioni. Non a caso si sta sperimentando la figura dell’infermiere di famiglia, non a caso sono state istituite le Usca (Unità Speciali di Continuità Assistenziale) per fornire un supporto all’assistenza domiciliare integrata. Penso che quello che stiamo sperimentando oggi debba far riflettere ed essere un insegnamento per il futuro, non solo per le sfere del sanitario e socio-sanitario».
