Al fine di fornire delle indicazioni in grado di armonizzare i comportamenti clinico-organizzativi e favorire gli interventi regionali di programmazione, Agenas (Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali) ha istituito un gruppo di lavoro per la definizione dei criteri di appropriatezza dei setting assistenziali ospedalieri per i pazienti affetti da Covid, coordinato dal Prof. Matteo Bassetti. Il risultato è un documento che si propone di identificare caratteristiche cliniche utili a supportare non solo i professionisti clinici nella definizione del setting assistenziale appropriato in ambito ospedaliero per i pazienti affetti da Covid, ma anche le Regioni e le Province Autonome nella programmazione dei servizi sanitari.
Età superiore ai 65 anni, essere affetti da malattie polmonari croniche inclusa la BPCO o da quelle cardiovascolari. Ma anche diabete mellito di tipo 1 e 2 e avere uno stroke (altrimenti detto Ictus), così come essere in sovrappeso e obeso con un indice di massa corporea ≥30. Sono solo alcuni dei fattori di rischio enunciati dal documento di Agenas per una evoluzione sfavorevole di Covid da considerare nella valutazione di un eventuale ricovero. Al fine di condurre una valutazione strutturata di alcuni parametri vitali è possibile utilizzare score standardizzati. Per le finalità del presente documento, al fine di adottare uno score unitario in grado di sintetizzare alcuni parametri vitali in un punteggio che possa permettere di stratificare la gravità della presentazione clinica e il rischio di progressione a quadri severi viene utilizzato il Modified Early Warning Score (MEWS). Lo score considera i seguenti parametri vitali: frequenza respiratoria, frequenza cardiaca, pressione arteriosa sistolica, livello di coscienza e temperatura corporea e restituisce uno score. Per valori superiori a 4 lo score individua un rischio alto e un paziente instabile con un elevato rischio di peggioramento.
Ecco altre indicazioni importanti derivanti dal documento stilato da Agenas:
Gestione domiciliare
I pazienti con malattia COVID-19 attiva, lieve e moderata secondo classificazione, dovrebbero essere preferibilmente destinati a setting di presa in carico di primo livello, a domicilio o in strutture extra-ospedaliere dedicate:
- Domicilio
- Alberghi assistiti (o Covid Hotel)
- Rsa
- Lungodegenze
- Strutture intermedie, tra cui gli ospedali di comunità
Criteri per l’appropriatezza dei ricoveri in reparti di media complessità
I pazienti che presentino al domicilio o in altro setting non ospedaliero oppure al Pronto Soccorso, una o più tra le seguenti caratteristiche cliniche, necessitano di valutazione per il ricovero a giudizio del clinico che accoglie il malato:
- Presenza di ipossiemia moderata, aumento del gradiente alveolo-arterioso di ossigeno (almeno il doppio rispetto al valore atteso), P/F < 300, infiltrati polmonari > 50% (effettuare la prima determinazione emogasanalisi in aria ambiente);
- Dispnea a riposo o dispnea per sforzi lievi
- Riduzione della Sp02 al di sotto del 90% in aria ambiente durante il test del cammino
- Punteggio del MEWS≥ 5
- Alterazioni dello stato del sensorio e/o altri segni o sintomi di ipo-perfusione e/o ipossia, sincope ripetuta
Approfondimenti diagnostici
Per un corretto inquadramento diagnostico del paziente con Covid e possibili co-infezioni batteriche e virali è utile l’esecuzione di approfondimenti diagnostici che possono essere eseguiti sia in pronto soccorso che nei reparti degenza. Vengono di seguito riportati alcuni esami diagnostici utili a questa finalità:
Tutti i pazienti:
- Esami biochimici standard, emocromo, PCR, PCT, coagulazione, D-dimero
- Emogasanalisi in aria ambiente
- Radiografia del torace in due proiezioni o ecografia del torace o TC torace
Nel sospetto di co-infezioni batteriche, virali o fungine:
- Antigeni per Legionella e Streptococcus pneumoniae
- Tampone nasale/orofaringeo per la ricerca di altri virus respiratori diversi dal SARS-CoV-2
- Due set di emocolture
- Esame colturale dell’espettorato per germi comuni e per funghi
Facoltativi:
- IL-6
- Pro-ADM
- Pannello pan-sindromico (espettorato o aspirato tracheale nei pazienti intubati)
Terapia intensiva
In questo ambito il paziente potrà essere sottoposto a tutte le metodiche ventilatorie anche invasive, comprese le metodiche di assistenza extracorporea (ECMO) con o meno pronazione associata a sedazione e/o curarizzazione ed al supporto di circolo o trattamento di altre insufficienze d’organo. L’accesso in terapia intensiva è da limitare:
- Ai pazienti che non rispondano in modo adeguato al supporto respiratorio non invasivo per evitare la self-inflicted lung injury
- Pazienti con compromissione emodinamica con necessità di vasopressori
- Pazienti con pneumotorace o pneumomediastino associato alla necessità di supporto ventilatorio anche solo non invasivo visto il rischio di rapido peggioramento
- Agitazione psicomotoria nonostante analgosedazione in pazienti in supporto respiratorio non invasivo applicato in UTIR.
